初診問診票

コアの木整骨院　二子新地院 / 高津院
ご来院ありがとうございます。　「痛みの根本」と「叶えたい暮らし」までを大切にします。差し支えのない範囲でお答えください。（あてはまる□にチェック、空欄にご記入ください）
1基本情報
お名前
ふりがな
生年月日
昭和平成令和 年 月 日 （満 歳）
性別 男性女性その他
電話番号
郵便番号
ご住所
当院を知ったきっかけ 紹介HPGoogleSNS看板その他
紹介者のお名前
2本日のご相談
気になる症状
痛む場所（図に印を　痛み＝○　しびれ＝△　特に強い＝◎）
前面
背面
いつから
痛みの強さ（0＝なし〜10＝最悪　○）
なし 012345678910 最悪
3健康保険について
保険の利用希望 希望する自費でOK相談したい
症状の原因 急なケガ慢性的交通事故仕事中
保険適用についての大切なご案内
保険適用は 急性・亜急性の外傷性の負傷（打撲・捻挫・挫傷など） に限られます。姿勢矯正・美容・メンテナンス・慢性症状・リラクゼーション等、痛みと直接関係のない施術は 自費治療 です（保険＋自費の併用可）。詳細は別紙「同意書」をご確認ください。
4生活スタイル
ご職業
生活パターン 朝型夜型不規則
勤務体系 平日勤務シフト制夜勤あり在宅主婦・主夫学生退職・無職
来院しやすい曜日・時間帯
5既往歴・お身体のこと
既往歴・服用中の薬
運動習慣 なし週1週2-3ほぼ毎日
妊娠・授乳中（女性） はいいいえ該当なし
手術歴 なしあり予定あり
手術内容・時期
金属プレート・人工関節等の埋入物（あれば部位）
6身体について気になること（任意・複数可）
O脚・X脚脚の太さ・むくみ猫背・巻き肩ストレートネック 反り腰・ぽっこりお腹二の腕・背中のたるみウエスト・ヒップ顔の歪み・むくみ 体重・代謝が気になる産後の体型変化疲れやすい・体力低下柔軟性・バランス
その他・具体的に（任意）
7自律神経バランスチェック（当てはまるものに）
睡眠・休息 寝つきが悪い途中で目が覚める朝起きにくい寝ても疲れがとれない日中眠い
体温・循環 手足の冷えのぼせ・ほてり汗をかきにくい多汗動悸・息切れめまい・立ちくらみ
消化・排泄 食欲不振胃もたれ便秘下痢便秘と下痢を繰り返す胃酸の逆流
頭・神経 頭痛・偏頭痛耳鳴り目の疲れ集中力低下物忘れ
気分・メンタル イライラ不安感気分の落ち込みやる気が出ない緊張しやすい
女性特有 生理不順生理痛がひどいPMS更年期症状
8目標・ゴール
あなたのゴール（どんな状態になりたいか）
「何をしたい」が思い浮かばなくても大丈夫です。「どんな状態になれたら嬉しいか」を一緒に目指します。
どんな状態になれたら理想ですか？（複数可） 痛みなく過ごせるよく眠れる朝スッキリ起きられる長く歩ける・立てる疲れにくい不安なく動ける家事・仕事がはかどる趣味・運動を楽しめる
その他・具体的に（例：子供を抱っこしたい）
当院に望むこと（複数可） 根本改善その場で楽に姿勢改善再発予防メンテナンス
記入日
ご署名
担当

健康保険利用　同意書

コアの木整骨院　二子新地院 / 高津院
当院では柔道整復師が取り扱える健康保険のルールをご案内しています。ご一読いただき、ご署名をお願いいたします。
1保険が使える / 使えない
保険が使える症状
保険が使えない（自費）
2守っていただきたいこと
以下のご協力をお願いします
3禁止事項
以下は不正請求になります
同意の確認
私は上記の説明を受け、内容を理解しました。コアの木整骨院（Root cap）に対し、健康保険を利用した施術および「受領委任払い」による療養費請求に同意します。
上記内容に同意します
4署名
同意年月日
氏名（自署）
続柄 本人保護者
院側確認欄
説明者 蛭田 雅晴深山 祐太中川 慎也菊地 七美藤内 尚志牛來 英徳
院 二子新地高津
ご署名ありがとうございました
ルールに則り、責任を持って最良の施術をご提供いたします。